Формуляр за пациенти

Хомеопатичен въпросник

Име, Фамилия

 

1.Как е преминала бременноста и раждането (за деца)

-проблеми – физически и стресове по време на тези периоди (да се опишат)

– прекарани болести по време на бременността и приемани лекарства

  1. Първи години от живота на детето

–  кога са се появили първите зъби

– колко време е било кърмено детето

– на каква възраст е проговорило детето

– възраст на която е проходило детето

– ваксинации – правени ли са всички ваксини и има ли към някоя от тях реакция

– прекарани болести.

– хранителни предпочитания и имало ли е странни такива като ядене на неядливи неща като пръст, пясък, тебешир….

  1. Основни оплаквания: Опишете подробно

Произход или причина на оплакванията: Можете ли да проследите началото на настоящето страдание и да го свържете с някакви особени обстоятелства, инцидент, болест, умствени и физически претоварвания, емоционални проблеми, шок, притеснения, грешки в диетата, настинка, претопляне и др.

 

  1. Апетит и жажда:

– Желание за храни-

-Нежелание или отвращение към храни –

Непоносимост към храни (газове, главоболие, гадене, неспокойствие, безсъние…)

  • Има ли храни, които влияят добре на оплакванията
  • Общи вкусови предпочитания (солено, сладко, горчиво, кисело, пикантно, люто, пушени храни, смесени вкусове, мазно…)
  • Жажда – доколко се усеща жажда (приблизително количество вода, което ще се изпие според жаждата)
  • Как се предпочитат течностите (топли, студени, ледени, стайна температура)
  1. Дефекация (проблеми при изхождане по голяма нужда, газове, запек, диария….).
  2. Уриниране: (проблеми с уринирането, особености на миризмата на урината, неволно изпускане при кихане, кашляне…, …) –
  3. Изпотяване

– Има ли по обилни изпотявания и кога се проявяват ( денем, нощем, насън, при усилие…)

  • По кои части на тялото – длани, ходила, подмишншци, глава, други –
  • Каква е потта – топла, студена, лепкава, мазна, като мед, втвърдява бельото, остава петна….
  • Миризма на потта – кисело, люто, сирене, сладко, чесън….
  • Свързано ли е потенето с някакви симптоми? Какви и кога – преди, през, след?
  1. Температурни предпочитания – горещо, топло, неутрално (нито топло, нито студено), хладно, студено, влажно, сухо време. Също има ли време, в което симптомите се изострят или пък се подобряват и ги опишете, ако има такива.

 

  1. 9. Склонност към определени заболявания (такива, които се повтарят)

 

  1. 10. Гинекологични проблеми и менструация (за жени)

–  вид на кръвенистото течение – количество, цвят, съсиреци, мирис, консистенция.

-Оплаквания преди, по време на и след мензис: физически, психически

– Гинекологични проблеми (пролапс на матката, бяло течение, образувания….)
Течение – цвят, консистенция, мирис, връзка с мензиса, от какво се влияе?

– Проблеми с критическата възраст и менопаузата

  1. 11. Сън
    – Поза за сън

– Сънливост/безсъние

– какво става по време на сън: хъркане, скърцане със зъби, изтичане на слюнка, изпотяване, отворена уста, отворени очи, неспокойствие, стенене, бълнуване, ходене, плач, отвиване цяло, отвиване части (кои), стряскане, будене (защо)…

 

  1. 12. Сънища – които се сънуват по – често (за животни, преследвания, пътешествия, призраци, крадци, война, катастрофи, пророчески….). Ако може да се опише някой сън по подробно.

 

  1. 13. Психо-емоционално състояние (описват се притесненията и страховете)

 

 

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.